Définition :

C’est, après le cancer du sein, le cancer le plus fréquent des cancers de la femme.

Il survient chez la femme avant la ménopause le plus souvent.

On note une nette diminution de l’incidence du cancer du col dans les pays développés grâce au dépistage cytologique.

HISTOLOGIE :

L’anatomopathologie permet de distinguer au microscope deux cas très différents. La partie superficielle du col de l’utérus est un épithélium. Le cancer du col de l’utérus est un épithélioma.
Entre la partie extérieure du col (exocol) et la partie intérieure (endocol), il existe une zone de jonction qui est la zone fragile où débute en général la cancérisation.

L’épithélium se compose d’une couche superficielle et d’une couche profonde. Ces deux couches sont séparées par une formation histologique appelée lame basale.

Lorsque la lame basale n’est pas touchée, seules les cellules épithéliales sont modifiées en surface; il s’agit d’un épithélioma intra-épithélial ou épithélioma pré-invasifl ou épithélioma pré-invasif ou cancer au stade 0 ou cancer in situ.
Lorsque les cellules cancéreuses ont perforé la lame basale et envahi le tissu conjonctif sous-jacent, il s’agit d’un cancer invasif.

LES FACTEURS DE RISQUE :
-les infections vaginales et cervicales (herpès génital HSV de type 2, condylomes ou infections à papillomavirus du groupe herpès HPV)

-les remaniements de la muqueuse d’origine hormonale : les états dysplasiques et inflammatoires du col sont considérés comme des états précancéreux

-la multiparité

-la précocité des premiers rapports sexuels

-le changement fréquent de partenaires

-le tabagisme

-l’immunodépression (VIH, corticothérapie…)

-l’exposition in utero au DES (distilbéne ).
LES SIGNES CLINIQUES DE LA MALADIE :

L’épithélioma non invasif in situ est totalement muet : il n’y a aucun symptôme. C’est une découverte d’examen systématique du col fait dans le cadre du bilan gynécologique annuel ou au cours de la surveillance médicale d’un état inflammatoire ou d’une dysplasie cervicale (polype, ulcération etc…).

Lorsque le cancer fait parler de lui, la patiente consulte en général pour des pertes de sang (métrorragies) souvent provoquées (rapports sexuels, toilette intime etc.).
LES EXAMENS ET LES ANALYSES COMPLÉMENTAIRES :
L’examen au spéculum peut aussi révéler la lésion bourgeonnante ou ulcérée.

De toute façon, des frottis cervico-vaginaux sont pratiqués, ainsi qu’une colposcopie qui va permettre la biopsie.

-Le frottis cervico-vaginal :

Il est recommandé de pratiquer deux frottis à un an d’intervalle à toutes les femmes ayant des rapports sexuels. Il semble suffisant ensuite de contrôler un frottis normal tous les 2 ans, jusqu’à l’âge d’environ 65 ans. Cette fréquence peut être augmentée si le médecin le juge nécessaire. En cas de dysplasie, celle-ci est classée (classification de Bethesda) en fonction de son importance en CIN (néoplasie intra-épithéliale cervicale) I, II, ou III. La présence de koïlocytes signe une infection à papillomavirus et est un équivalent de CIN I. La biopsie cervicale sous contrôle colposcopique s’impose devant un CIN I, II ou III. Le compte-rendu du frottis cervico-vaginal va décrire les cellules épithéliales observées, l’état hormonal, la présence éventuelle d’une inflammation, de lésions dystrophiques ou métaplasiques, de signes d’infection virale à papillomavirus (HPV) ou de néoplasies. Le frottis cervical est donc un examen important, car il est simple, indolore, et permet de dépister les lésions à leur tout début, à un stade où le traitement est extrêmement efficace.

-La colposcopie :

La colposcopie après application d’une solution de Lugol (test de Schiller) permet de guider la biopsie fondamentale pour le diagnostic. Il est parfois nécessaire d’effectuer une biopsie étendue (conisation du col).
LE BILAN DE L’EXTENSION DU CANCER :
L’extension est surtout loco-régional et lymphatique.

Ainsi, localement, l’extension de la tumeur se fait vers le vagin, la vessie, le rectum, les uretères et l’extension lymphatique se fait vers la paroi pelvienne.
Les métastases sont toujours tardives (foie, poumons)
Ce bilan est très important puisque le traitement et le pronostic en dépendent.

Les touchers pelviens (toucher vaginal et toucher rectal) sont complétés par une imagerie par résonance magnétique.
A la suite de ce bilan, il devient possible de classer le stade de la tumeur, ce qui va guider le traitement.
LE PRONOSTIC :
Quand le diagnostic est fait au tout début, la guérison est complète dans la presque totalité des cas.
LE TRAITEMENT :
Il utilise la radiothérapie (curiethérapie utérovaginale et cobaltothérapie) et la chirurgie.

La chimiothérapie est utilisée dans certains cas.
La curiethérapie utéro-vaginale consiste à mettre une source radioactive dans la cavité utérine et le vagin au contact direct de la tumeur. L’applicateur est mis en place sous anesthésie générale. Une fois en place, il est chargé dans un deuxième temps grâce à un projecteur de sources. La dosimétrie est pratiquée par ordinateur.
Au stade de cancer in situ, l’intervention peut se limiter chez la femme jeune désirant encore des enfants à une simple conisation ou amputation du col sous couvert d’une surveillance attentive. Chez la femme plus âgée, l’ablation de l’utérus ( hystérectomie totale simple) est réalisée.
Dans des formes plus avancées, une chirurgie plus large est pratiquée (intervention de Wertheim (colpo-hystérectomie + annexectomie bilatérale + curage ganglionnaire bilatéral), et peut être associée à une radiothérapie externe du petit bassin.