L’accouchement regroupe l’ensemble des phénomènes physiologiques conduisant à la séparation du fœtus de l’organisme maternel.

Son déroulement est complexe, par sa physiologie et sa mécanique :

-le fœtus doit dans un premier temps franchir 3 obstacles :

-le col de l’utérus

-le bassin osseux

-le périnée

-ce transit complexe ne peut avoir lieu sans les contractions utérines, réel « moteur » de l’accouchement

-3 phases principales au cours du travail sont à discerner :

-1ère phase : modification du col utérin

-2ème phase : Progression du mobile fœtal, divisée en 3 étapes :

-L’engagement

-La descente et la rotation dans l’excavation pelvienne

-Le dégagement, correspondant à l’expulsion du foetus

-3ème phase : la délivrance

VOCABULAIRE AUTOUR DE L’ACCOUCHEMENT :

Présentation : Partie du corps du fœtus qui entre en contact avec le détroit supérieur du bassin maternel.

Episiotomie : incision périnéale réalisée au moment de l’accouchement, ayant pour but d’agrandir l’orifice vaginal, pour prévenir les lésions du périnée.

Travail : associations de contractions utérines involontaires, douloureuses, rapprochées et régulières et de modifications du col de l’utérus.

Excavation pelvienne : région anatomique dans laquelle la présentation effectue sa descente et sa rotation.

QUELQUES EXPLICATIONS ANATOMIQUES SIMPLES : LA FILIÈRE OSSEUSE ET LES PARTIES MOLLES EN CAUSE

Pour sortir de l’utérus, lors de l’accouchement, le fœtus sera amené à franchir 2 obstacles :

-Le bassin osseux, qui est un étroit canal fixe et inextensible : Souvent comparé à un cylindre coudé ouvert en avant, le bassin osseux est limité en avant par la symphyse pubienne, en arrière par le sacrum et le coccyx, et latéralement par les os iliaques. Le détroit supérieur ou orifice supérieur de la filière est le plan de l’engagement de la présentation. Par opposition, l’orifice inférieur correspond au plan de dégagement de la présentation.

-Une partie musculaire, correspondant aux muscles du périnée, ferme la cavité pelvienne. Ces éléments fibromusculaires sont influencés par les hormones, et se laissent distendre, formant ainsi un tube ouvert en avant.

LES CONTRACTIONS UTÉRINES : « MOTEUR ESSENTIEL »

L’utérus bien que distendu progressivement avec l’avancement de la grossesse, conserve sa structure fonctionnelle dont le col de l’utérus fermé en bas.

Avec le déclenchement du travail, dans un premier temps, le col va se modifier par l’effacement du canal cervical.

Progressivement le col se dilate pour laisser un passage à la présentation. Cette dilatation progresse au rythme d’1cm par heure de travail pour atteindre un diamètre de 10cm.

Les contractions utérines du travail ont pour caractéristiques d’être :

-douloureuses

-involontaires

-rapprochées, régulières

-et dont la fréquence et la durée augmentent graduellement

LE MOBILE FŒTAL

Le facteur mécanique est important dans la dynamique de l’accouchement. En effet la tête du fœtus, élément incompressible, pour pouvoir descendre dans l’excavation pelvienne, va devoir subir dans un premier temps un flexion puis une rotation. Le passage du détroit inférieur, étape ultime nommée « dégagement » correspond, à l’effet combiné des contractions utérines et des efforts expulsifs, terminés par un mouvement de déflexion de la tête.

LA DÉLIVRANCE

Elle correspond à la 3ème phase du travail, et est définie comme l’ensemble des phénomènes aboutissant à l’expulsion du placenta et des membranes Les 3 phases de la délivrance sont respectivement :

-le décollement : après l’expulsion du fœtus, la reprise normale des contractions utérines va permettre de décoller le placenta.

-Sous l’action des mêmes contractions utérines, ainsi que des efforts expulsifs maternels, l’expulsion du placenta va avoir lieu.

-Puis l’utérus va se rétracter pour permettre l’obturation des vaisseaux utérins, correspondant à l’hémostase physiologique.

LA SURVEILLANCE RAPPROCHÉE

Le déroulement de l’accouchement se fait sous monitorage fœtal permanent pour surveiller le « bien être » du fœtus par le suivi du rythme cardiaque.

La prise en charge antalgique est effectuée par l’équipe anesthésique, qui de plus en plus propose l’analgésie péridurale qui diminue ou supprime la sensation douloureuse.

L’équipe au service de la patiente sera composée, des infirmières/aides soignantes, des sages femmes, ainsi que des médecins pour que le travail se déroule dans les meilleures conditions pour la mère comme pour l ‘enfant.

LES PRÉSENTATIONS

Le plus souvent, dans 57% des cas, le fœtus se présente la tête en bas, bien fléchie, avec la petite fontanelle (fontanelle postérieure) orientée vers l’avant et la gauche. (En regard de l’éminence ilio-pectinée gauche).

Cette présentation dite en OIGA (occipito iliaque gauche antérieure) est la plus fréquente et la plus favorable, étant donné que la flexion va réduire le plus grand diamètre du mobile fœtal, et le rendre bien inférieur aux dimensions de l’excavation pelvienne. La descente en est alors plus aisée !

CAS PARTICULIER DE LA PRÉSENTATION EN SIÈGE

La présentation en siège correspond à un fœtus dont les fesses sont au détroit supérieur alors que la tête est haute située dans le fond utérin.

Une nuance existe avec le siège décomplété où les membres inférieurs sont relevés devant le tronc.

Lorsque le siège est découvert avant le 8ème mois, l’obstétricien peut essayer de transformer la présentation par des manœuvres externes.